护士长有资格静脉置管吗

静脉留置针的临床应用护理研究进展
【摘要】静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，具有减少血管穿刺次数，对血管的刺激性小，减少液体外渗，不易脱出血管，减少患者对输液的心理压力，可随时进行输液治疗，有利于危重患者的抢救和提高护理工作效率，减轻护士的工作量等优点。留置针的诸多优点已越来越被广大患者及护理人员所接受。静脉留置针作为一项护理新技术正日益广泛地应用于临床护理工作。许多医院都将静脉留置针作为临床输液治疗的主要工具。本文对静脉留置针技术在临床应用使用方法及影响静脉留置针留置时间的相关因素及并发症，临床护理研究进展等进行了综述。
【关键词】静脉留置针护理体验留置时间
在进行静脉穿刺留置针操作时，应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者静脉血管的状况和对治疗的依从性等进行综合分析。选择合适的穿刺血管和部位；去除影响静脉留置针留置时间的因素和降低留置针的并发症；掌握好封管药液种类、剂量并保持正压封管；加强留置针留置期间的护理。从而减少静脉留置针的并发症，最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适护理。其留置时间目前尚无严格规定，护士凭经验决定留置时间。留置时间过长，患者发生局部并发症的危险性增加；留置时间过短，丧失了其本身的作用，从而增加了护理工作量和患者的痛苦。现从静脉套管针护理体会及影响静脉留置针留置时间的相关因素和对策、临床护理研究进展等进行综述。
1正确留置静脉套管针
1操作前做好患者的心理护理尤其是神志清醒的患者，操作前应向其说明操作的目的、注意事项、配合方法，消除患者顾虑及紧张、恐惧感，使患者主动积极地配合治疗。神志不清醒的患者，也应该向其陪护解释清楚。
2选择合适的血管一般选择较为粗直、充盈、长度适宜留置针的血管进行穿刺，通常选择四肢浅表静脉，如足背静脉网、大隐静脉、前臂贵要静脉、颈外
浅静脉[1]。尽量不使用患者手背静脉，以免影响患者的日常活动。注意避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位，瘫痪患者宜选择健侧肢体血管。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。
3做好物品的准备根据病情选择型号相符的留置针，仔细检查其质量，检查产品的失效日期，包装是否完好，型号，套管与针芯是否粘连，导管边缘是否粗糙、针尖斜面应锐利无钩，套管完整无断裂。
4正确的穿刺方法在穿刺上方10cm处扎止血带，2%碘伏消毒2次，待干，留置针外套管放松，针尖斜面向上，以15～30°进针，见回血后调整穿刺角度为10°左右顺着静脉走向将留置针推进5～1cm，抽出针芯。遇有无法确定针尖是否刺入血管时，可先将针芯拔出少许，松止血带，让液体滴入少量，如静脉滴注通畅、局部无肿胀隆起，可再沿血管方向平行推进软管。
5妥善固定采用与留置针配套的透明胶贴固定，使其松紧适宜，牢固美观，保证针尖不扭曲、不折叠。再用填写好日期的胶布固定三叉接口，为换药、拔管提供依据。
2正确的封管
1封管液的种类即9%氯化钠注液（内用）。肝素钠封管液：即生理盐水250ml加肝素钠25×104U。
2封管液的量及封管时间生理盐水5～10ml停止输液后每隔6～8h冲管1次[2]。肝素钠溶液3～5ml，输完液后冲管，抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液，生理盐水封管不必配液，避免了配液时引起的污染，减轻护理工作量，患者可减少肝素钠溶液的应用。
3封管的技术封管时应缓慢推注封管液，封管液推入过快，用力过猛可使血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗、肿胀。封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖，推注封管液剩5ml后，一边推一边拔出针头，使留置针腔内充满
封管液[3]，避免了血液返流，凝固阻塞针头。留置针的小开关关闭位置一定要靠近套管针延长管的起始部，这样就不致使血管内血液倒流至套管针内,避免凝血堵管。输液过程中液体输入不畅时，应用注管抽取肝素封管液2～3ml连接输液，回抽凝血块，切勿直接推入或用力挤压输液管，以防小凝血块挤入血循环而发生栓塞。
3使用静脉留置针的注意事项
1防止感染使用套管针进行输液时，应严格掌握无菌观念，严格执行无菌技术操作。留置套管针时，每周更换透明敷料2次，同时进行皮肤消毒，由内向外作圆周状消毒，保持足够的消毒时间，勿用手触摸穿刺部位以防感染。发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时，应该立即重新消毒，更换敷贴。勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿，局部有渗液，患者如诉穿刺处发痒等不适应立即拔除。
2注意选择合适的注部位一般来说，能扎上肢、不扎下肢;能扎健侧、不扎患侧，因下肢静脉瓣多，远端血液回流缓慢，以及局部血液循环不良而导致静脉炎等不良反应的发生。另外，穿刺时应选择较粗的血管，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。
3留置套管针留置时间目前尚无严格规定，护士凭经验决定留置时间。建议套管针在血管内留置时间一般以（5+2）d为宜，太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。患者发生局部并发症的危险性增加；留置时间过短，丧失了其本身的作用，从而增加了护理工作量和患者的痛苦。
4更换注部位对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时，应充分稀释，同时有计划地更换注部位，保护血管。
5选择适量封管液量套管针封管应根据患者的实际情况，套管的长度，选择适量封管液量。观察患者有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点，淤血斑，鼻腔、齿龈有无出血。
6保护好留置针肢体尽量避免肢体下垂，以防血液回流阻塞，每次输液前后检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况，询问患者有无不适。
4静脉留置针的护理体会
1首先护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素质。
2做好健康宣教置管前护士应讲解有关静脉留置针的知识、常见的并发症及其预防方法，告知患者避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。
3掌握正确的穿刺方法操作中严格执行无菌技术操作，穿刺点以无菌敷贴覆盖，牢固固定套管针，输液管长短适宜。正确封管。
4加强巡视及早发现问题（1）观察局部反应静脉留置针置管期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，一旦出现局部红、肿、热、痛、静脉硬化等症状，应立即拔管，并根据情况及时给予相应处理，早期0～48h采取50%硫酸镁湿敷。48h后可用热毛巾敷或进行理疗。以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻炎症反应。（2）观察输液是否顺畅。血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、患者躁动不安、外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大等原因均可导致液体渗漏，导致输液不畅。为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧，并加强观察及护理。导管堵塞也可导致输液不畅，造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，封管液种类、用量以及推注速度选择不当，患者的凝血机制异常等有关。因此，在静脉高营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。有研究表明，缓慢推注堵管率明显低于快速推注。
5置管期间护理静脉留置针置管期间，应加强生命体征的监测，做好全面护理。输液过程中，持续热敷穿刺肢体。特别是用湿热敷效果最好，1次/2h，20min/次。穿刺部位用碘伏消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次。输液过程中，须密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。快速输液须严防液体滴空。
5影响静脉留置针留置时间的相关因素
1静脉留置针留置时间与合理选择穿刺血管或部位有关选择静脉如有静脉瓣，静脉不直或太细都将导致静脉留置针的留置失败。李娟炜等〔4〕在对262例静脉留置针在不同部位留置时间的研究中发现，颈外静脉留置时间最长，而手背静脉、上肢前臂静脉、下肢大隐静脉则无显著差异。汤文决等〔5〕在研究500例1个月～10岁的儿童浅静脉留置针留置时间与效果分析时认为，手背静脉留置时间最长，下肢大隐静脉和足背静脉留置时间最短，建议大年龄组患儿首选手背静脉，小年龄组患儿首选颞浅静脉，尽量避免选择下肢静脉。因小年龄组患儿手背静脉穿刺成功率相对较低，且患儿不易配合，撕扯粘贴膜造成留置针脱出导致留置失败，小儿头皮正中静脉渗出率高于颞浅静脉。路必琼等〔6〕探讨了老年患者使用浅静脉留置针的置管反应，结果显示置管反应的发生与血管管径大小有关，建议为老年患者静脉留置针时，应尽可能选择直径≥0mm的血管，头静脉、正中静脉、贵要静脉、大隐静脉的静脉管径平均为1mm，可作为老年患者四肢浅静脉留置针的首选静脉。在关节、患肢、下肢远端部位选择血管穿刺不易留置成功，因为在关节处，随着关节的活动，留置针易移位滑出血管；在患肢，由于血供较正常肢体差，血循环相应较慢，留置针易发生堵管；在下肢远端静脉血流缓慢，不但影响输液效果，还因血栓形成影响留置时间。要避免反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺，以免血管壁损伤，血栓形成，造成堵管。
2静脉留置针留置时间与静脉炎发生时间有关影响浅静脉留置针留置时间主要的原因是静脉炎的发生。耿少英等〔7〕在静脉留置针留置时间的实验研究中，以白兔双耳外侧的耳缘静脉血管炎症病理改变为依据，探讨静脉留置针最佳留置时间，推断留置针留置时间最好不超过h。姜丽等〔8〕在静脉留置针留置时间与静脉炎相关性研究中发现，留置时间3天内静脉炎发生率最低，随着留置时间的延长，静脉炎发生率增高，建议常规留置时间定为3天较为合适，既可保证患者的舒适与安全，又能最大限度地发挥留置针的优点。姜凤荣等〔9〕在对50只家兔研究静脉留置针最佳留置时间认为，其留置时间与静脉炎的发生率密切相关，如果注药物刺激性小且在严格执行操作规程下操作，则可适当延长留置针保留时间7～9天，但如果输注刺激性强的药物，应严格控制留置时间，化疗或脱水药物不宜用留置针注。静脉炎的发生与以下诸多因素相关：穿刺技术不熟练，反复穿刺，造成血管损伤；穿刺操作时无菌消毒不严，造成细菌性静脉炎；输液速度过快，大于血流速度，增加血管壁侧压力，药物对血管壁刺激增加，出现机械性静脉炎；输注药物的浓度、pH值、渗透压等静脉血管的刺激等继而发生化学性静脉炎等。因此，控制引起静脉炎的因素，延迟静脉炎的发生则可延长留置时间。
3静脉留置针留置时间与封管技术有关
1封管液种类和剂量的选择封管液种类和剂量的选择是保持留置导管（针）通畅的关键。目前临床上应用封管液主要是稀释肝素，肝素在体内外应用时具有强抗凝作用，稀释后被常规用于静脉留置针封管液而广泛用于临床。陈显春等〔10〕对165例用静脉留置针的患者进行了不同封管液封管的对比观察，发现稀释肝素封管堵管率低于生理盐水封管，其封管效果优于生理盐水封管，大剂量优于小剂量。黄美香等〔11〕在研究使用浅静脉留置针时，不同剂量肝素封管液对老年患者出凝血机制和留置针保留时间的影响时发现，出凝血机制正常的老年人使用四种不同剂量的肝素液：50ml肝素封管液（含肝素25u/ml）、10ml肝素封管液（含肝素5u/ml）、5ml肝素封管液（含肝素5u/ml）和2ml肝素封管液（含肝素5u/ml）进行封管是安全、可靠的，用50ml肝素封管液（含肝素25u/ml）封管可延长留置针留置时间。因此，对有心血管疾病尤其是脂质代谢异常、血液高凝状态等进行外周静脉留置针封管时，只要出凝血机制正常，首选稀释肝素封管，可降低堵管率，延长留置时间。再次为生理盐水，过去认为只有抗凝药物才能有效封管，并不完全确切。周晓慧〔12〕在对用肝素、保养液和生理盐水三种封管液封管效果研究中发现，这三种封管液封管成功率无统计学差异（P＞05），生理盐水封管维持时间达23h，用于留置针封管安全可靠，值得临床推广应用。生理盐水能维持细胞外液容量和渗透压，与体内水盐代谢及血液循环密切相关，对血管刺激性小，可降低静脉炎的发生率。因此，对于用肝素封管有可能引起出血和过敏的患者，可用生理盐水作为封管液。蔡华等〔13〕研究用当日输液完毕后用输液器内液体作为封管液直接用于小儿静脉留置针封管，并与用生理盐水封管进行封管效果的对比观察，发现封管维持时间无统计学差异，实验组留置针保留天数4～9天者占87%，认为该方法值得推广，有利于留置针的广泛使用。
2封管方法正确的封管方法可延长留置针的留置时间。正压封管法:临床上多采用连续、不间断和边推注边旋转式退出针头的方法封管，使管腔内充满封管液，达到正压封管。瞬间正压封管法：无针密闭输液可来福接头则应用瞬间正压封管法，是一种无需使用封管液、特殊的、先进的封管方法。在输液完毕后，输液接头与可来福接头分离时，可自动产生瞬间正压，将留置（导管）针软管内液体向前推进，血液不能反流形成血栓而堵塞导管；对于医护人员，在进行封管操作时，无须使用钢针，可有效保护医护人员避免由于针刺造成意外感染〔14〕。双重正压封管法：杨丽等〔15〕在原正压封管的基础上采用反折留置针的延长管的根部，减少了套3腔与静脉腔的相通的长度，阻断血液回流，降低堵管的发生率，延长留置时间。庞溯摈等〔16〕在改良封管方法对延长留置针留置时间的实验研究后认为，在输入高渗液或刺激性药物结束后，先静脉滴注20ml的生理盐水，再用肝素封管，可显著降低静脉炎的发生几率，延长留置针留置时间。
4其他因素如留置针型号选择与血管不相称，穿刺处皮肤过敏或炎症，留置针局部液体渗漏等。但以下一些特殊的或可能不太重要的因素也应引起护理人员的关注。
1患者自身疾病原因高血压患者，静脉穿刺操作拔除针芯时，血液常倒流至导管内，导致管腔凝血阻塞而使留置失败；有严重的心肺疾患或营养不良的患者，由于血浆渗透压的变化，肢体高度水肿，留置针穿刺后，液体慢渗，导致肢体肿胀加重，影响静脉留置针的留置时间；魏晓兰等〔17〕在研究高血黏度患者静脉套管针留置时间相关性时发现，留置时间的长短受血液黏度结果的影响，高血黏度患者静脉套管针留置时间较正常血黏度者明显缩短，留置针堵管率增高。
2患者体位不当或留置针上方衣着过紧输液肢体长时间处于某种强迫体位造成肢体疲劳，发生不自主移动或躁动，导致留置针脱出；衣着过紧时，由于长时间有留置针的肢体，血液回流受阻，导致血液凝固而阻塞。
3置管后护理缺陷如：留置针固定不妥，粘贴保护膜脱落，留置针被迫带出移位；、躁动、精神失常等患者看护不力，造成自行拔出或抓脱留置针；淋湿粘贴保护膜而无法继续留置。6延长浅静脉留置针留置时间的护理对策
1做好留置针留置前对患者的评估和指导根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行综合分析和护理干预。梁克清等〔18〕在对56例浅静脉穿刺留置针患者在留置前进行护理干预，结果发现接受干预的患者留置针平均留置时间为3天，患者对留置针使用满意度达8%，并发症明显下降。护理干预内容主要有，对患者及家属告知静脉留置针留置的意义、目的、注意事项和并发症预防等；指导患者避免碰撞或按揉留置针部位，避免留置针肢体剧烈运动或用力，适当限制留置针肢体的活动；下肢应用留置针输液时，应抬高肢体20°～30°，促进下肢静脉血液回流；保持穿刺部位干燥、清洁等。护理人员应提高工作责任心，加强巡视，随时观察掌握患者病情和输液留置针的使用情况，对于不能配合、躁动、精神失常患者给予置管肢体约束，避免留置针抓脱和滑出。发现异常及时处理，保证留置针的使用效果。尚玉芝〔19〕在研究影响留置时间因素分析时认为，为延长静脉留置针的留置时间，输液过程中，要告知患者适当活动留置肢体，以促进静脉血回流，减少肿胀及静脉炎的发生。
2改进和提高操作技术提高穿刺、送管、固定、封管等技术。穿刺前，在不影响输液速度的前提下，应用细、短留置针和选用粗大的静脉，因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中，能减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，降低静脉炎的发生；穿刺时，采取适当的进针角度与速度，正确掌握送管时机和技巧，提高一次穿刺、送管成功率，避免静脉内膜受损；穿刺后，留置针封管时注意封管液的选择和剂量，推注封管液速度宜缓慢，保证正压封管，防止药液刺激血管壁。徐朝华等〔20〕通过改进静脉留置针操作方法，降低了堵管的发生率，延长了留置时间。首先，在穿刺见回血后即松止血带并打开调速器，在液体缓慢输注的条件下继续送管，保证及时冲净残留在留置针腔内的血液，防止增加血栓形成的机会而发生堵管。其次，输液过程中，延长管呈U型固定，肝素帽高于留置针尖端，不易回血，减少堵管的发生。再次，封管前将刺入肝素帽的针头外拔2/3使退针匀速，保证正压封管，同时采用脉冲式封管法在管腔内形成涡流，彻底冲走管壁内腔附着的药液、回流血液和大分子液体，降低堵管机会。李冬梅等〔21〕在探讨静脉留置针活塞夹闭部位封管效果时发现，留置针活塞夹闭部位的不同，直接影响留置针的留置效果，将留置针活塞夹闭部位由延长管的远段改进为近段后，可显著降低导管内回血率和堵管率，延长留置时间。因留置针活塞夹闭部位在远段时，液体空间相对较大，延长管的弹性面积相应加大，使血管内压力大于延长管内压后回血率和堵管率增加，留置效果降低。
3加强穿刺部位的护理在留置过程中应对穿刺点进行密切观察，保持粘贴保护膜清洁干燥，穿刺部位出现红肿、疼痛等异常反应，及时拔管，并给予局部热敷等。庄倩等〔22〕在外周静脉留置针输液应用“三消法”消毒皮肤，即穿刺前消毒、穿刺后消毒、拔针前消毒，可降低静脉炎发生率，延长静脉留置针保留时间。王荃声等〔23〕在探讨浅静脉留置针保护膜的改良应用，可减少留置针的并发症，延长留置时间。方法是将透明保护膜中心开窗3cm×3cm，对准穿刺点，使保护膜与皮肤粘贴好，每天消毒穿刺点2次，用一次性输液贴覆盖穿刺点，改良后的保护膜可有效减少皮肤炎性反应和留置针脱出的发生。关于粘贴膜的更换时间，张易等〔24〕在对颈内静脉穿刺置管粘贴膜更换时间的研究中提出，导管滑出和导管细菌培养阳性与更换粘贴膜的时间无关，可能与出汗、渗出多、活动度大、薄膜易脱落等因素有关，建议最佳更换粘贴膜的时间为每周二次，如有粘贴膜脱落现象及时更换。通过加强穿刺部位的护理，降低留置针的感染和静脉炎的发生率，延长留置针的留置时间。
7小结
正确使用静脉留置针可减少普遍头皮针反复多次穿刺给患者带来的痛苦，降低对浅表静脉的损伤，可减少输液意外感染的机率。静脉留置针可使患者在整个输液过程中感觉舒适，且能够保持静脉管道的持续通畅，便于抢救，静脉留置针为一次性产品，对于长期输液的患者，既安全又可避免交叉感染的发生，在进行静脉留置针操作之前，应根据患者的病情、治疗目的、输入药液的性质、患者对治疗的依从性等进行综合分析。选择合适的穿刺血管和部位；去除影响静脉留置针留置时间的因素和降低留置针的并发症；掌握好封管药液种类、剂量并保持正压封管；加强静脉留置针留置期间的护理。从而减少并发症的出现，最大限度地发挥留置针持续留置的优点，使所有接受静脉穿刺留置针技术进行治疗的患者能得到安全和舒适护理，提高护理工作效率及质量。
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1要求从事临床护理工作3-5年以上。
2在当地护理学会或静脉输液委员会或肿瘤专科护士培训班了解什么时候办，取得理论培训合格证后，在临床完成5-10例操作后即可发证。
3目前国内由中华护理学会每年在北京协和护理学院举办两次分别4月与9月为期1周的理论学习。之前要考试。（具体见中华护理学会官网）。
4还有巴德公司血管通道学院的国际PICC证书（UNAPICC证书）。
外周放置中心静脉导管（PICC）是近年出现的一种新技术，可为危重患儿建立长期静脉通路。因穿刺点在外周静脉，血管选择性大，成功率高，创伤小，感染机会少，护理亦较容易。
方法：
常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、腘静脉、大隐静脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。PICC有3种方法，所需导管亦不相同，常用有外套管的24G～20G导管。
测量置入导管长度。右上臂外展90°，测量右上肢穿刺点至右胸锁关节长度，然后垂直向下返折，继续量至第3肋间隙（相当于右心房开口处），此即导管设定入深度。若从左侧上肢穿刺，则应再加两头间距。
根据小儿年龄、体重选择适当型号的穿刺盒。

①严格无菌技术操作。
②测压管的零点必须与右心房在同一水平面，体位变动时应注意调整。
③保持静脉导管通畅，每次测压所流入导管的血液应冲洗干净。
④血管收缩药物可导致假性静脉压升高，因此，测压前暂停使用。
⑤若压力波形不能顺出时，可以变动导管的位置。
⑥拔管时，应用注器抽吸，以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞。一、CVP降低:：
⒈血容量不足
⒉应用血管扩张药物
二、CVP升高：
⒈血容量超负荷
⒉胸腔压力增加
⒊腹腔压力增加
⒋使用血管升压药物
⒌输液治疗时
（静脉压受多方面因素影响，如静脉与右心房的距离、体位、呼吸运动、肌肉运动等都可使静脉压增高或降低。测量静脉血压可以协助诊断某些疾病，以及在治疗严重休克病人时，有较大的参考价值。）并发症（与留置导管有关的并发症）：
1．感染：皮肤未经严格消毒、无严格无菌操作；
2．心律失常：导管入过深，其顶端会进入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常；
3．血管损伤：导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂；
4．空气拴塞：导管连接不紧密或导管撤除后造成空气拴塞的主要原因。可让病人左侧卧位，用导管将气泡从右室抽出；
5．血栓形成：仅占3%血栓的发生率与导管留置的时间有关。（为预防肝素盐水冲管）目的：探讨在特重型颅脑损伤病人抢救过程中，为保证快速有效的输液途径的通畅、保护外周血管和监测中心静脉压，用深静脉置管术代替外周静脉置管术的可行性。
方法：对46例特重型颅脑损伤病人，经颈内静脉或股静脉行深静脉置管术。
结果：穿刺46次、46条血管，均置管成功。
结论：特重型颅脑损伤病人应多采用深静脉置管，其操作方便、快速，不血管，对提高抢救成功率有较好的作用。
关键词：深静脉置管颅脑损伤护理
深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉（股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内，经此输入高渗性液、高营养液（全肠肠外营养），同时可测量中心静脉压的方法。深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在特重型颅脑损伤病人的抢救、快速输液、监测、营养支持方面起到不可估量的作用。其方法简单易掌握，但如果操作不慎、护理不当，也可酿成严重的后果。
近期对46例特重型颅脑损伤病人应用深静脉置管取得满意效果，报道如下：
1、临床资料
实施深静脉置管的特重型颅脑损伤病人共46例，其中男41例，女5例，年龄22～55岁。留置深静脉置管时间8～36天，平均（14±45）天。深静脉置管部位:颈内静脉22例，股静脉24例。43例患者痊愈或病情好转后拔管，3例患者亡，其中2例于脑功能衰竭，1例于急性肾功能衰竭。
2、结果
46例深静脉置管病人在拔管后剪下导管尖端做细菌培养，结果46例病人留置深静脉置管均未发生感染，满足临床要求。2例病人的导管进针点红肿，给予拔除导管换另一侧股静脉穿刺置管，每天用5%碘伏消毒红肿部位并用无菌敷料包扎，2～3天内好转。
3、讨论
1预防感染是深静脉置管成功的关键感染直接影响着中心静脉管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处皮肤，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作，实行局部换药。一般情况下，可2～3天更换无菌薄膜1次。更换无菌贴膜时用5%碘伏消毒进针点和周围皮肤，若导管周围渗血或病人出汗较多，进针点周围潮湿时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌治疗巾包裹，在静脉推注药物和衔接导管前用75%酒精消毒衔接处。
病房应每天通风2次，每次30～60min，每次通风后用空气净化器消毒30～60min。操作前必须洗手或在紧急情况下用75%酒精消毒手。
2防止空气栓塞是安全置管的保证空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起亡，常发生于病人中心静脉压为负值，且输液器液体输完或者导管接头脱落时。为此，我们每次都于输液瓶液体快输完时及时更换液体，并仔细检查输液的各个联接点，进行必要的妥善固定，使之不漏气或掉落。在更换输液导管时应先阻断静脉留置管，待确保导管各接头都连接好并无漏气现象时，再打开留置管的阻断阈，经此处理，全部病例均未出现空气栓塞的并发症。
3避免导管阻塞或凝血是影响置管成功的重点管道堵塞常见原因有血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。为此所有导管均接上肝素帽，并于每天输液完毕时用1000U/ml的3～4ml肝素溶液冲洗并封闭，病人输液后应予25U/ml肝素稀释液封注导管。封管时，用注器吸取肝素稀释液2ml，消毒肝素栓后，针头入肝素栓5cm，先缓慢注入1ml，再快速推入5ml，最后剩下5ml边注入，针头边退出。封管动作要快速，以免时间过长造成管内凝血。再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。此外，一些成分粘稠的液体（如全血、血小板、脂肪等）易在管壁沉积发生管内阻塞或凝血，故在输完后用生理盐水冲净导管。
4预防导管滑脱是留置深静脉置管的重要因素深静脉穿刺在留置中易发生滑脱，除了导管固定不妥，病人意外拔脱的原因外，病人用力咳嗽，使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。为减少和防止留置导管滑脱，我们采取了以下方法：
（1）加强巡视，做好床边交。将导管留在皮肤外的刻度列入交内容，便于及时确认导管有无移位。
（2）固定好导管。缝皮时应打双结固定，换敷料时应动作轻柔，适度按压。除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处。若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内。
总之，在特重型颅脑损伤病人治疗过程中留置深静脉置管是监测和治疗的一种重要方法。在抢救病人过程中通过监测CVP可以了解病人循环血容量和心脏功能，以指导治疗和评估疗效;输甘露醇脱水剂时，既能快速又能保护血管，又可以通过深静脉置管行TPN支持。
因此在护理工作中，护士应熟悉留置深静脉置管过程中可能发生的并发症，熟悉无菌操作技术原则，加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时汇报、及时处理，才能更好地做好深静脉穿刺管置留过程中的护理工作。关键词：深静脉置管
【摘要】目的进一步探讨危重病人深静脉置管的有效护理。方法对118例病人分别选用深静脉进行穿刺留置导管，并给予适当的护理。结果良好的心理护理和对中心静脉导管进行有效的维护，可降低各种并发症的发生率，从而保证深静脉置管在危重病人的有效应用。结论加强深静脉导管的护理，可保证病人置管的安全，为危重病人的治疗和护理带来方便，可有效提高危重病人抢救的成功率。
【关键词】深静脉置管应用护理
深静脉置管已广泛用于临床,尤其是在危重病人的抢救方面应用较多,它不仅保证了病人的及时用药,还可以通过监测CVP可了解病人循环血容量和心脏功能,为治疗和护理带来极大方便,提高了抢救的成功率。为保证导管的正常使用，必须做好导管的护理，我院ICU采用深静脉置管技术多项，现将其护理经验总结如下。
1临床资料和方法
1一般资料我院2022年应用深静脉置管的病人118例,男81例,女37例，其中出血性休克27例，心衰31例，肾功能不全5例，多脏器功能衰竭21例，癌症晚期12例，重型脑挫伤7例，心肌梗6例，呼吸衰竭9例。
2置管材料采用盖心达公司提供的双腔中心静脉导管或公司提供的可撕裂导管。
3置管方法我院ICU进行深静脉置管常选用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、以及贵要静脉等通路。
2护理
1做好病人的心理护理置管前病人均存在有紧张、焦虑、恐惧的心理，置管前先向病人说明置管的部位、目的、方法、意义，术中如何配合，以及术后护理等，以消除病人的思想顾虑和减轻心理压力，接受穿刺与配合护理。
2深静脉导管的维护深静脉置管的维护主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长导管留置的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起重要的作用。
1穿刺点皮肤的护理每天更换穿刺点的敷料1次，如为3M敷贴可3天更换1次，并予5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺点及其周围的皮肤，更换过程中密切观察穿刺点周围及沿静脉走向有无出现红、肿、热、痛等炎症反应，如有应增加换药的次数，经过处理后症状无好转，可考虑拔管并选取导管尖端做细菌培养。
2并发症的预防
1预防导管相关性感染据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等，皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关性感染的重要因素。预防感染是深静脉导管留置成功的关键，感染直接影响中心静脉管的临床应用及效果。操作人员在穿刺过程中要严格遵守无菌操作原则，严格消毒进针处的皮肤，对穿孔部位也要保证严格无菌，局部换药，输注液体接输液器时，先消毒接口后再接上输液器和测压管道。穿刺部位外的周围皮肤也应经常擦洗，保持清洁、干燥、预防感染。
2预防管道阻塞管道堵塞常见的原因是输注全血、血浆等胶体溶液时粘附于管腔内壁所致的堵塞，因此，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，如有回血可接输液器，经多次抽吸冲洗后仍无回血，可能是导管阻塞，应考虑拔管。另外，输注液体时应注意药物的配伍禁忌，防止不同药物混合后微小颗粒导致堵管，输液结束后应用肝素盐水冲管，每次4~5ml，每6~8小时1次，防止血凝堵塞导管。
3预防空气栓塞空气栓塞是一种严重的并发症，可立即引起亡，为此我们在接管时应排尽空气再连接，保持导管的连续性和完整性。加强巡视，及时更换输液瓶，防止液体漏空致空气进入血管形成栓塞。仔细检查输液各个连接点，进行必要的妥善的固定，使之不漏气或掉落。
4预防导管脱落病人意识模糊或躁动不安时,或老年患者健忘,舒适度的改变,用力咳嗽等原因均有引起导管脱出的可能性为了减少和防止导管脱落,我们必须做到：1）加强巡视,做好床边交,将导管留在皮肤外的刻度列入交的内容,以便及时确认有无导管脱出。2）意识模糊或躁动不安的病人除适当镇静外，应对肢体进行必要的约束处理，防止拔管。3）固定好导管，缝皮时应打双结固定，更换敷料时要小心，动作要轻柔，适度按压，避免拖、拉、推等动作，除了穿刺点敷料固定外，应在距敷料外1cm处再用胶布固定导管。4）若发现导管向外滑脱的，应在严格消毒后方可送入血管内。
5血栓形成与栓塞，长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人，可能在深静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞，可按医嘱给予抗凝、疏通循环处理。
6对于输注高能物质的处理输入高渗糖、脂肪剂、氨基酸等高能营养物质以后，应使用生理盐水冲洗导管，减少高能营养物质在血管内的残留和刺激，降低感染率。
3结果
118例病人中1次穿刺成功置管116例3%，2例静脉导管误入胸腔，经修正体位或改变穿刺部位后成功置管。置管时间3~60天，平均5天。置管成功后，56例病人CVP在-2~6cmH2O，存在少、皮肤干燥、心率快、血压低等血容量不足的表现，快速扩容后CVP上升至7~10cmH2O。36例病人CVP20~32cmH2O，予监测并利后，使之控制在12~14cmH2O。26例血液透析及肠外营养患者利用静脉置管长期治疗。置管期间无1例发生静脉炎、空气栓塞、导管脱出及导管源性感染现象。
4讨论
1建立良好而有效的静脉通道是抢救病人成功的关键之一，深静脉置管具有方便、快捷、创伤少及输液速度快等特点，较传统静脉切开具有明显优势，且可通过导管监测CVP，及时了解液体平衡及心功能状态，是危急重症抢救过程中实用而可靠的治疗及监测手段。危重症尤其是严重感染，创伤病人经常处于高代谢状态，营养及支持治疗相当重要，此时许多病人由于多种原因如气管切开、胃肠道病变，不能经胃肠道提供营养支持，而静脉营养液外周输注大多有静脉刺激的不良反应，深静脉置管后，可通过导管输注高热卡、高密度液体进行营养支持，对降低院内感染的发生率，保护外周静脉，加快病人的康复有重大的意义。
2置管时间的长短和置管的安全，与我们对导管护理有着密切的关系。优质的护理能有效延长置管的时间及保证置管的安全，减小并发症的发生。本组118例病人中，仅有2例因病人烦躁，频繁剧烈咳嗽致胸内压增高，血液返流入导管，未及时冲管所致导管阻塞，予拔管处理。深静脉置管术是一种简便、有效、重要的临床护理技术，为迅速扩容、动态监测CVP、了解心功能及进行长期胃肠外营养支持提供了方便，且大大减少了护士工作量，并有效地提高了危重病人的抢救成功率，只要术前做好心理护理，术中穿刺熟练准确，并注意预防并发症的发生，深静脉置管是安全可靠的。

图片如上，专业术语为经外周静脉穿刺中心静脉置管。

经外周静脉穿刺中心静脉置管：

经外周静脉穿刺中心静脉置管，是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激。

因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。

介绍：

如果您使用了PICC，那么在使用期间要注意手臂活动幅度不能过大或太剧烈，防止导管脱落或断裂;另外，每星期进行一次冲管和换膜由护士完成，洗澡尽量使用淋浴，薄膜松动要及时更换，以防止导管阻塞或置管处皮肤血管的感染。如果PICC维护的好的话，一般可以使用长达1年以上，足够维持到化疗结束。

一、静脉选择

PICC置管通常在病人肘窝部的贵要静脉，肘正中静脉，头静脉中任选一条，导管直接入到上腔静脉。需要选择弹性及显露性好的血管。

二、PICC置管的适应证

1需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者;

2需反复输入刺激性药物，如化疗药物;

3长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物，如高糖，脂肪，氨基酸等;

4需要使用压力或加压泵快速输液者，如输液泵;

5需要反复输入血液制品，如全血，血浆，血小板等;

6需要每日多次静脉抽血检查者。

PICC管＝外周置入中心静脉导管（PepherallyInsertedCentralCatheter,PICC）

PICC管广泛应用于临床近2022年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（<2%），留置时间长（数月至1年以上），经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士的工作量，并易于家庭自我护理，提高病人的舒适度和满意率。

PICC穿刺包内物品齐全，由专业护士床边即可穿刺。导管材料为硅胶，柔软、弹性好，总长度为65cm（新生儿导管长50cm），可根据个体及治疗需要预先进行裁剪，导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。置管成功后，导管尖端位于腔静脉，可通过放影像学确认导管及其尖端的位置。