执业药师变更企业负责人吗
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申 请 表
填表单位:____________________________(盖章)
填表日期: 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证变更申请表》一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;变更所附材料均采用A4纸打印或复印;
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);
三、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证办法实施细则》要求填写,缺一不可;
四、县(市)辖区内药品经营企业变更申请,本表一式三份。申请批准后,退县级食品药品局一份、申请企业一份,市食品药品局留存一份;
五、市本级药品经营企业变更申请,本表一式二份。申请批准后,退申请企业一份,市食品药品局留存一份。
企业名称
许可证编号 经济性质
法定代表人 企业负责人
质量负责人 隶属单位
经营地址
仓库地址
经营范围
联系人 联系
电话 固定电话
移动电话
申请变更内容 1、企业名称变更为:
2、法定代表人变更为:
3、企业负责人变更为:
4、质量负责人变更为:
5、经营地址变更为:
6、仓库地址:□变更为
□增加 □减少仓库
7、经营范围:□增加:
□注销:
8、经济性质变更为:□变更为
9、隶属单位变更为:
□注销
10、其他:
变更所附材料名称:
县局审批意见:
(盖章)
年 月 日
市局审批意见:
(盖章)
年 月 日
核定变更事项:
(盖章)
年 月 日
经 办 人 科室负责人 局 领 导
年 月 日
年 月 日
年 月 日
企业负责人员和质量人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学
专业 是否执业药师 技术职称 所在部门
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量部门负责人、质量人员情况,填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
企业验收养护人员情况表
填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日
序号 姓名 职务 学历 所学
专业 是否执业药师 技术
职称 备 注
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
(法定代表人)企业负责人自我保证声明
本人作为 的(法定代表人)企业负责人,无《药品法》第76条、83条规定的情形,未提供虚假的证明、文件资料,未采取其它欺手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人药品法》、《中华人药品法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
(法定代表人)企业负责人签名:
年 月 日
质量负责人(质量员)自我保证声明
本人作为 的质量负责人(质量员),无《药品法》第76条、83条规定的情形。严格按《中华人药品法》、《中华人药品法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动,保证能够在职在岗,履行自己的岗位职责,不在其它单位兼职。如与事实不符,承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。
特此承诺。
质量负责人(质量员)签名:
年 月 日
药品经营企业变更许可事项现场检查记录
企业名称
经营方式 □批发
□零售(□零售连锁) GSP证书编号
变更事项 变更内容
□ 经营范围 增加: □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂
□抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品
□ 注册地址
(营业场所) 拟变更地址:
□ 仓库地址
(增减仓库) 拟变更地址:
检查时间 年 月 日 检查
依据 药品批发GSP认证现场检查项目
药品零售连锁GSP认证现场检查项目
药品零售GSP认证现场检查项目
综合评定:
检查项目__项,其中关键项目__项,一般项目__项。经查,严重缺陷__项,一般缺陷___项。
严重缺陷:
一般缺陷:
现场检查发现的问题请在____天内整改,并将整改情况报_______食品药品局。
检查人员签字:
年 月 日
企业负责人签字:
年 月 日
说明:1、必要时,检查员可对企业实施GSP的其他情况进行检查;
2、表中空间不足,可附页;3、此表检查和企业各一份。
药品经营企业变更许可事项现场检查记录(续页)
企业名称:
项目
序号 内 容 备注
企业负责人签字:
年 月 日
检查人员签字:
年 月 日
药品经营企业检查纪律反馈表
被检查企业
检查组成员 姓 名 检查组成员所在单位
组 长
成 员
成 员
现场检查纪律:
1、禁止大吃大喝或超标准宴请;
2、禁止入住三星级以上宾馆或当地条件最好的宾馆;
3、禁止索要、收受被检查企业的礼品、礼金和各种有价证券;
4、禁止让被检查企业报销应由个人开支的各种费用;
5、禁止参加营业性娱乐健身活动或借机游山玩水;
6、禁止借检查之机谋取私利或夹带任何经营事宜;
7、对被检查单位的技术秘密和业务秘密负保密责任;
8、客观反映现场检查情况,如实记录,公证评价。
被检查企业对检查组成员执行纪律情况的评价意见:
被检查企业(盖章) 法定代表人或企业负责人签字:
年 月 日
检查组成员签字:
年 月 日
注:此表一式二份,被检查单位一份,检查单位留存一份。
注:
1、变更经营范围、变更经营地址、变更仓库地址或增加仓库(面积)的企业需填报《企业负责人和质量人员情况表》、《企业验收和养护人员情况表》
2、变更经营地址、变更经营范围、变更仓库地址或增减仓库(面积)的,属地食品药品局必须现场检查,县(市)局填写《药品经营企业变更许可事项现场检查记录》和《药品经营企业检查纪律反馈表》与企业变更材料一齐上报。
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1、《药品经营许可证》许可登记事项变更申请表
1企业名称、注册地址、仓库地址、许可证编号应与《药品经营许可证》一致
2、《药品经营许可证》正副本原件和复印件;
3、企业法人的非法人分支机构变更《药品经营许可证》事项,需提交上级法定代表人签署意见的变更申请书。
4、变更企业名称的,还需提交:
① 工商行政部门出具的企业名称预先核准变更书或与原营业执照工商注册号相同的《营业执照》原件和复印件;
② 有限(责任)公司还应提交公司章程(最新)、董事会(或股东会)决议,涉及股权变更的应提供股权转让协议书;国有企业改制的,应提交当地主管部门或有关职能部门改制批复,资产评估报告及结果确认文件;
5、变更企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的,还需提交:
① 法定代表人、企业负责人、质量负责人任职文件、学历、执业资格或职称证书、身份证原件和复印件、个人简历、劳动合同;
② 有限(责任)公司还应提交公司章程(最新)、董事会(或股东会)决议,涉及股权变更的,应提供相关文件;
③ 法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品法》第76条、第83条规定情形的申明;
6、承诺书;
7、 申办人身份证复印件;法定代表人委托书;
注:申请材料使用A4纸打印,制作封面和目录,按以上顺序排列,装订成册,并加盖企业公章。