精神障碍自考重点内容及分值

器质性精神障碍（Organic psychosis）是指各种脑器质性精神病、躯体疾病和中毒引起的可逆性或不可逆性脑功能损害时所致的精神障碍。包括脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）和精神活性物质所致精神障碍（即中毒性精神障碍）。尽管仅有少数癫痫患者伴有精神障碍，不少患者未发现有组织结构的病理性改变，但传统上仍将癫痫包括要内，而有明确脑器质性病变的精神发育迟滞却不包括要内，单列一章。 器质性精神障碍在综合性医院内并非少见，发生率约为15-30%.尽管病因各异，但其临床表现具有相对的共同特征，对诊断与治疗均有重在意义，意总值及认知功能障碍是器质性精神障碍的最基本的临床表现，在这些基本症状的基础上，可出现限局性脑损害（如额叶、顶叶、颞叶、胼胝体等）的症状与体征，以及失去大脑皮质控制的“释放”症状和继发于脑器质性损害的性损害的情绪症状，都可能给诊断带来困难。 [病因与发病机理] 一、脑器质性疾病：如颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病、胖子急性或慢性感染、脑寄生虫病和脑变质性疾病时所发生的精神障碍，是由脑部器质性病变直接引的，故称为脑器质性精神障碍。不论病变性质如何，其精神症状的表现通常与病变部位、进展急缓、损害范围和严重程度有关。 躯体疾病：如心、肺、肝、肾疾病，内分泌功能紊乱，代谢和营养障碍，急性或慢性感染性疾病时所伴发的精神障碍。这种精神障碍躯体疾病临床表现的一部分，故又称症状性精神病。其发生除与各种躯体疾病本身直接有关外，和体内各系统的改谈也有关系，如高热、脱水、酸碱平衡失调、电解质代谢异常、毒性中间代谢产物蓄积、脑缺氧、脑微循环改变、维生素缺乏等，这些都可引起脑功能失调而出现精神症状。 三、中毒：重金属、医用药物、农药与食物中毒等，致幻植物（如大麻）与嗜好物（酒）等亦可引发起精神障碍。 四、年龄因素：同一器质性病因，在不同年龄阶段的临床表现倾向性不同。儿童与少年患者易发生谵妄状态，壮年以后易发生遗忘综合或痴呆，老年人常见的有某种程度的大脑皮层细胞损害，处于功能代偿状态，可因轻度呼吸道感染、全身麻醉、脱水或药物等的影响而以生谵妄。 五、个体素质倾向：在器质性精神障碍中，当人格素质倾向的抑制解除而释放强化时，临床表现可呈现为类精神分裂症、类偏执症、类情感障碍的精神状态。M.Bleuler发现具有精神分裂症或躁郁症症状的脑肿瘤患者，其家族中精神分裂症及躁郁症患病率高于一般居民，认为肿瘤本身并不导致精神分裂症与躁郁症，是与脑肿瘤增强了遗传倾向的外显率有关。 六、其他：心理社会因素及文化背景对症状发展及严重程度发生影响。 [临床表现] 一、常见的临床表现：有三种状态 （一）谵妄状态（delirium state）是一组意识内容改变和广泛认识功能障碍为特征的急性全面精神障碍。多继发于各种急性中毒、感染和躯体疾病。常见急性起病，病程短暂，病变发展迅速，故又称急性脑综合征。 谵妄的最初症状，可以从病人的一些非特异性症状表现出来，如焦急、抑郁、易激动、注意集中困难、健忘、恶梦或言语散漫。有时首先出现自言自语，象是在与有对话。伴有不安宁或完全失眠1至天的睡眠障碍，是即将发生谵妄的最初信号。 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必要的条件：（1）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不能持续做一个工作或简单的计算困难；（2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵妄的征象；（3）定向不良是由于注意集中新近记忆障碍所致。 此外。还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知及行为障碍。常伴有带恐怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想，以致病有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。动作减少，寻衣摸床、捻空动作或吵闹不安，待业紊乱，有晨甚至出现攻击性行为，当众脱衣，玩弄大小使等。言语不联贯。常喃喃自语。自知力和判断力不良，生活不能自理。与此相反，当一个谵妄患者自发变得安静时，可能预示原发病病情加重，患者先变得不活跃，接着陷入错迷。谵妄时精神状态的常见特征是症状的波支性，这种波动日夜转为兴奋为多见。 （二）痴呆状态（dementia state）以大脑认知功能的全面受脶，缓慢出现全面智能障碍为主要临床特征，包括记忆、思维、理解、判断、计算等能力减退和人格改变，而无意识障碍。因多见于起病缓慢、病程较长的慢性脑部病变（变性病与脑血管病），故又称为慢性脑综全征。 起病大多缓慢，常以神经衰退综合征的表现开始，有不很明确的身体不适，近记忆减退，注意力不易持久集中，思考变得困难，工作能力减退，兴趣减少，情绪显得不如以前热情，患者的认识能力在数月或数年中逐渐下降，性格也逐渐发生改变，对人的产切，进取性和主动性均减退，并有情绪不稳，易发脾气或多疑。由于推理、判断、自知力以及高级情感活动如差耻感、道德感等的受损，有的患者可出现愚蠢性犯罪行为。 有责任中表现对诊断痴呆具有重要意义：（1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著；（2）以往获得的知识减退，以致影响社交活动和工作能力。检查时可发现计算与理解困难，抽象思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。 （三）遗忘（Amnesia）症 是一种选择性局灶认知功能障碍。意识清楚，智力相对良好，突出的临床表现为严重的近记忆障碍和言谈虚构倾向，常位有时间定向障碍。患者具有易暗示性，如给新的提示，可引出新的虚构内容。这一综合征又称柯萨可夫（kasakov）综合征，曾认为是慢性酒中毒的特征性症状，现发现还可见于脑外伤、一氧化碳中毒、血管性病变、脑及第Ⅲ脑室肿瘤等。病理部位常在下丘脑后部及中线附近组织（间隔一颞叶结构），亦见于两侧海马。 二、其他精神障碍 （一）精神病样表现：部分患者在意识清楚及智力尚完好情况下出现精神病样状态。在疾病早期可出现类似癔症、恐怖症、强迫症及疑病症等神经症样临床相。某些患者还可出现类精神分裂症和类躁狂抑郁样精神状态。 （二）局灶性脑损害的精神症状：器质性精神障碍时的脑损害可为弥漫性损害，也有损害相对较局限的病变区，在这种情况下可出现局类性脑损害精神状态（其神经症状与体征的表现参阅神经病学专著）。额叶损害可产生明显的人格改变。由于抑制的解除而变得夸大、不机智、多言、幼稚性兴奋和诙谐言语。社会道德性控制能力减退，不考虑个人前途，性行为不检点，有经济与有事交往上发生判断错误。有的表现为极度淡漠或缺乏始动力。顶叶损害可有复杂的认知障碍、包括视觉一空间障碍和体象障碍。较少引起精神病性症状。颞叶损害常可见到智力障碍、类似额时损害的人格障碍、性功能紊乱和精神分裂症样精神症状。双侧颞叶内侧损害可产生严重的遗忘症，却无其他智力缺损。慢性颞叶损害可有严惩人格改变，特别是情绪不稳和攻击性行为。枕叶损害中层得能感知景象或事物的个别属性，不能说出整个事物的意义。非优势侧枕叶病变可见视觉空间失认复杂的毖视。胼低体病变扩及两半球时可呈现严重的智力障碍。间脑及离干等深部中线组织病变的特征性症状是遗忘综合征、嗜睡和运动不能性缄默症（Akionetic mutism）。以信进行性智力减退、情绪不稳、欣快、暴怒、多食及垂体功能障碍等。

ICD-10将精神和行为障碍分为如下十一1类：1.器质性精神障碍2.使用精神活动性物质引起的精神和行为障碍，3.精神分裂症、分裂型障碍和妄想型障碍，4.心境障碍，5.神经症性、应急相关的以及躯体形式障碍，6.与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征，7.成人人格和行为障碍，8.精神发育迟滞，9.心理发育障碍，10.通常起病于童年和青少年期的行为和情绪障碍.11.未特指的精神障碍。 一，精神分裂症及其他妄想性障碍 此类精神障碍的最重要的临床症状是精神病性的，需要心理咨询师特别注意加以鉴别，并及时转诊。 1.精神分裂症 精神分裂症是一种病因未明的常见精神障碍，具有感知思维情绪意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调和脱离现实为特征。通常能维持清晰的意识和基本智力，但某些认知功能会出现障碍。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，部分患者可发展为精神活动的衰退发作，其自制力基本丧失。 2.妄想型障碍，又称偏执型精神障碍 临床表现：出现单一的或一整套相关的妄想，并且这种妄想通常是持久的，甚至终身存在。妄想内容，有一定的现实性，并不荒谬。病前人格多具固执、主观、敏感、猜疑、好强等特征。病程发展缓慢，有时人格可以保持完整并有一定的工作及社会适应能力。 3.急性短暂性精神障碍 共同特点主要有：一是在两周内急性起病，二是以精神病性症状为主，三是起病前有相应的心因，四是在2~3个月内完全恢复。 二，心境障碍 心境障碍旧称情感性精神障碍，是以明显而持久的情绪高涨或情绪低落为主的一种精神障碍。心境障碍大都有反复发作倾向，每次发病常常与应激事件或处境有关。 1.躁狂发作 特点：情绪高涨，思维奔逸，精神运动性兴奋 发作形式：①轻型躁狂，②无精神病性症状躁狂，③有精神病性症状躁狂④复发性躁狂症。 2.抑郁发作 特点：情绪低落，思维缓慢，语言动作减少和迟缓。 发作形式：①轻型抑郁症，②无精神病性症状抑郁症，③有精神病性症状抑郁症④复发性抑郁症。 3.双向障碍 主要表现：情绪高涨与情绪低落交错发作。 4.持续性心境障碍 特点：持续性并常有起伏的心性障碍，每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。 主要形式：①环性心境障碍（反复出现，心境高涨或低落），②恶劣心境（持续出现心境低落）。三，神经症 1.神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，患者觉察到或体验到这种冲突，并因之而深感痛苦，且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。 2.特点：①意识的心理冲突，②精神痛苦，喜欢诉苦是神经症患者普遍而突出的表现之一③持久性④神经症妨碍着患者的心理功能或社会功能，⑤没有任何器质性病变作为基础。 3.神经症的临床评定方法 ［］心理冲突的常形有两个特点： ①与现实处境直接相联系，涉及大家公认的重要生活事件，②是他有明显的道德性质。 ［］心理冲突的变形也有两个特点： ①它与现实处境没什么关系，涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的小事，②是它不太明显的道德色彩。 ［］神经症的评定方法： ①病程。不到三个月为短程，评分1                 三个月到一年为中程，评分2                 一年以上为长程，评分3 ②精神痛苦程度 轻度者可以自己主动设法摆脱，评分1，中度者自己摆脱不了，借助别人的帮助或处境的改变才能摆脱，评分2。重度者几乎完全无法摆脱，即使别人安慰开导他或陪他娱乐或异地休养，也无济于事，评分3。 四。应激相关障碍 又称反应性精神障碍或心因性精神障碍。是指一组主要由心理、社会因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍。 1.急性应激障碍，患者在遭受急剧严重的精神打击后，在数分钟或数小时内发病，病程为数小时至数天。 主要表现：意识障碍，意识范围狭窄，定向障碍，言语缺乏条理，对周围事物感到迟钝；可出现人格解体，有强烈恐惧，精神运动性兴奋或精神运动性抑制。 2.创伤后应激障碍，又称延迟性心因性反应，是指患者在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件后，延迟出现、长期持续的精神障碍。从创伤到发病间的潜伏期可从数周到数月不等，病程呈波动性，多数可恢复，少数可转为慢性，超过数年，最后转变为持久的人格改变。 创伤后应激障碍患者的表现 ①创伤性体验反复重现 ②对创伤性经历的选择性遗忘 ③在麻木感和精神情绪时段的持续背景下发生与他人疏远，对周围环境貌无反应，快感缺失，回避易联想起创伤经历的活动和情境， ④常有自主神经过度兴奋，伴有过度警觉失眠 ⑤焦虑和抑郁与上述表现相伴随，可有自杀观念。 3.适应障碍。 在重大的生活改变或应激性生活事件的适应期，出现的主观痛苦和情绪紊乱状态，常会影响社会生活和行为表现。通常在遭遇生活事件后，一个月内起病，病程一般不超过6个月。 患者表现： ①抑郁心境、焦虑、烦恼，或这些情绪的混合②无力应付的感觉，无从计划或难以维持现状，③一定程度的处理日常事务能力受损，④可伴随品行障碍，尤其是青少年。 五，人格障碍 人格障碍是在个体发育成长过程中，因遗传、先天以及后天不良环境因素造成的个体心理与行为的持久性的固定行为模式，这种行为模式偏离社会文化背景，并给个体自身带来痛苦或遗憾，周围。 临床常见的人格障碍主要有 ①偏执型人格障碍，猜疑和固执己见 ②分裂型人格障碍，以观念，行为外貌装饰奇特，情绪冷漠，人际关系明显缺陷为特点。 ③反社会性人格障碍，以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。 ④冲动型人格障碍（攻击性人格障碍），阵发性情绪爆发，伴明显冲动性行为为特点。 ⑤表演性人格障碍（癔症型人格障碍），以过分感情用事或夸张言行，以吸引他人注意为特点。 ⑥强迫性人格障碍，以要求过分严格与完美无缺为特点，。 ⑦焦虑型人格障碍，一贯感到紧张，提心吊胆，不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性的夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。 ⑧依赖型人格障碍，依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常常感到自己无助无能和缺乏精力。 六，心理生理障碍 是与心理因素相关，以生理活动为异常为表现形式的精神障碍。 1.进食障碍，包括神经性厌食，神经性贪食及神经性呕吐 2.睡眠障碍，包括失眠症，嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况。（如睡行症，夜惊，梦魇等）。 七，癔症 癔症又称歇斯底里，是一种没有器质性病变，以人格倾向为基础，在心理社会因素影响下产生的精神障碍。 分如下三类 1.分离性障碍（癔症性精神障碍）是一种较常见的表现形式，包括癔症性意识障碍，情感爆发，癔症性假性痴呆，癔症性遗忘，癔症性身份障碍，癔症性，漫游，癔症性精神病等。 2.转换型障碍（癔症性躯体障碍），表现为运动障碍与感觉障碍，其特点是多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性病变。 ①运动障碍，包括痉挛发作，局部肌肉抽动或振挛，肢体瘫痪，行走不能等。②感觉障碍，包括感觉过敏，感觉缺失，感觉异常，癔症性失明与管视，抑症性失聪等。 3.癔症的特殊表现形式 流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式。