自考本科医疗保险学各章节重点

学院现设有预防医学专业（五年制）和劳动与社会保障专业（医疗保险专业方向，四年制）。预防医学专业是公共卫生学院的主干专业，设有劳动卫生与环境卫生，卫生毒理，放射卫生，营养与食品卫生，流行病与卫生统计，儿少妇幼卫生，卫生分析化学，社会医学与卫生管理等教研室，现为公共卫生与预防医学一级学科博士点和一级学科硕士点，公共卫生与预防医学博士后科研流动站，江苏省一级学科重点学科，也是教育部首批批准开展公共卫生硕士（MPH）培养试点单位之一。劳动与社会保障专业（医疗保险专业方向），建立于1995年，是国内最早开设医疗保险专业方向的专业。设有社会保障学硕士点。是江苏省重点建设的品牌特色专业。学院设有4个学科系，即劳动卫生与环境卫生学系，营养与食品卫生学系、流行病与卫生统计学系及医疗保险学系。一个教学实验中心。有预防医学、铁路站车卫生、伤害流行病学、医疗保险、社务卫生服务及医学应用技术等6个研究所。 学院建有“环境医学工程”教育部重点实验室、江苏省生物材料与器件重点实验室、 “环境与健康”教育部重点实验室铁道部艾滋病检测中心、卫生部保健功能食品检测中心。此外，与江苏省CDC共建了1个省“135”工程重点试验室。实验室面积6000余平方米，各类仪器设备总值近3000万元。江苏省环境诱变剂学会理事长单位挂靠学院。 医疗保险学系成立于1995年，是在公共卫生学院卫生事业管理、社会医学、卫生统计、卫生经济等教研室的基础上，依托医学院临床、人文社科等教学资源组建而成的学科系，同年9月招收第一批医疗保险专业本科学生。1999年6月经江苏省教委考核评估，获经济学学士学位授予权，同年12月经上级批准，建立医疗保险学系。根据教育部调整的专业目录，医疗保险归属于劳动与社会保障专业，成为全国首批招收“劳动和社会保障”专业的八所院校之一，为在劳动与社会保障专业目录下以医疗保险为专业方向培养本科生的唯一院校。目前该专业授予劳动和社会保障专业（医疗保险方向）学士学位。2003年自批为国内第一个劳动与社会保障（医疗保险方向）硕士点，2003年招收国内第一批医疗保险方向硕士生。2005年，被江苏省教育厅批准为江苏省重点建设的特色专业。目前该专业已有专任教师10人，其中教授2人，副教授4人，讲师4人。教师中博士4人，硕士5人，本科1人。此外，还在校内外聘请基地导师和兼职教授10 人，其中国家劳动与社会保障部医疗保险前司长乌日图、现司长姚红，以及江苏省劳动与社会保障、卫生部门等一批具有理论和实际经验的领导和管理专家、学者担任了该专业的兼职教授。另外，本专业学科与台湾大学、台湾亚州健康大学、复旦大学等院校建立了良好的交流与合作关系。劳动与社会保障专业本科专业的建立是为了适应我国医疗保障制度改革的要求，着眼于培养既具备医学常规知识、又掌握健康保险学知识技能的复合型人才，是集医学、经济、金融、管理等多学科的交叉性复合型专业。专业人才培养以社会需求为导向，培养应用型、复合型健康保险高层次专门人才，学生不仅要具备经济学、医学、保险、管理、法律等综合知识，而且还需要具备健康保险相关实务和技能。经过十多年的教学实践和探索，目前已经形成了相对成熟和稳定的人才培养模式，为国家和社会培养了急需的医疗保险专门人才。

大学生医保卡异地可以用。需要到外地就医的，分成三种情况：第一种是寒暑假回家期间发病后在外地就医的，一般只要事后携带规定材料就可以报销。这种情况适用于回原籍(家庭所在地)治疗，学校可以开具相关证明;第二种是非寒暑假期间到因教育实习、课题研究、社会调查等原因，需要外出，并且在外出地发病需要看病(使用医保卡报销的)，这个必须事先在外出前就到思明区社会保险管理中心报备方可在回厦门后报销相关费用;第三种是已经在厦门看病，但无法治疗的，需要符合标准的医疗机构(二甲以上医院)开具转外就医证明，并且在市社保中心等级备案。如病情紧急，须转外入院7日内补办审批手续，审批表有效期60天。这种情况适用于回原籍(家庭所在地)治疗，学校可以开具相关证明。大学生纳入城镇居民医疗保险范畴，城镇居民医疗保险报销比例：一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

第一章总则 第一条为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次的医疗保障体系,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。 第二条本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民: (一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生)、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童(以下简称未成年城镇居民); (二)男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民(以下简称老年城镇居民); (三)其他符合条件的非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。 参加新型农村合作医疗的不能同时参加城镇居民基本医疗保险。 第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则: (一)医疗保障水平和筹资标准与本市经济发展水平和各方面承受能力相适应; (二)低费率、广覆盖、保大病; (三)政府引导、自愿参保,实行属地管理; (四)个人缴费为主,政府适当补助; (五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用; (六)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。 第四条本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。初始阶段,奎文区、潍城区、坊子区、寒亭区、高新开发区、经济开发区、滨海开发区、峡山发展区(以下统称城区)范围内实行市级统筹,各县(市)分别运作,条件成熟时逐步过渡到市级统筹。 第五条市、县市区、市属开发区劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险管理工作,其所属社会保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。 城区城镇居民基本医疗保险业务由市社会保险经办机构承办,各区社会保险经办机构协助实施。 各街道办事处、乡镇政府负责城镇居民基本医疗保险参保登记等相关工作。 发改部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实;财政部门负责做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作;卫生部门负责社区医疗机构建设和管理工作;教育部门负责组织协调城镇中小学学生参加城镇居民基本医疗保险工作;民政部门负责城镇低保对象的认定,组织引导低保对象参保,配套开展好医疗救助工作;残联负责重度残疾人员的身份确认;公安部门负责参保居民的户籍认定及相关信息的提供。 食品药品监管、物价、审计等部门,应当按照各自职责,做好城镇居民基本医疗保险的相关工作。 第六条城镇居民基本医疗保险工作所需经费,由同级财政承担。 第七条各级政府应当加强社会保险经办机构和街道社区劳动保障平台建设,确保开展工作必要的人员、设备和经费,建立健全城镇居民基本医疗保险扩面工作激励约束和监督考核机制。 第二章基金筹集 第八条城区城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集: (一)未成年城镇居民每人每年80元。其中,个人缴纳20元,政府补助60元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳10元,政府补助70元。 (二)一般城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳200元,政府补助80元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。 (三)老年城镇居民每人每年280元。其中,个人缴纳140元,政府补助140元;属低保对象或重度残疾人的,个人缴纳20元,政府补助260元。 各县(市)城镇居民基本医疗保险费,按照未成年城镇居民每人每年不低于80元、一般和老年城镇居民每人每年不低于240元的标准筹集。其中政府分别按每人每年不低于40元、60元、100元的标准给予补助;属低保对象或重度残疾人的,分别按每人每年不低于60元、180元、180元的标准给予补助。 第九条城镇居民基本医疗保险筹资标准和政府补助标准可根据经济发展水平适时调整,由劳动保障部门会同财政部门提出意见后,报同级政府批准实施。 第十条政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,市级财政按照一定比例对部分县市区给予补助。其中,对城区补助50%,对安丘市、昌乐县、临朐县补助15%,对青州市、高密市、昌邑市补助10%,其余由各县市区财政承担。政府补助资金按年度列入财政预算,由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。 第十一条鼓励有条件的用人单位对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。 第十二条城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次。每年11月1日至12月31日为下一医疗年度缴费期。凡未在缴费期内缴费的,年度内不再办理参保缴费手续。每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。 第十三条城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴: (一)中小学阶段的学生,由教育部门负责组织代收代缴; (二)其他人员以家庭为单位由其户籍所在地街道、乡镇劳动保障服务机构负责代收代缴。 第十四条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作,协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作,及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构,不得截留、挪用。 社会保险经办机构应为参保的城镇居民建立缴费和支付记录,并负责为参保人员提供信息查询。 第三章基本医疗保险待遇 第十五条城镇居民基本医疗保险重点保障参保人员因病住院和门诊大病医疗,对中小学阶段的学生适当兼顾意外伤害医疗。 第十六条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,以及定点医疗机构管理办法参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。儿童用药需增加的目录范围按照国家和省有关规定执行。 第十七条城镇居民基本医疗保险基金支付实行年度最高支付限额制度。城区参保人员每个医疗年度最高支付限额,未成年城镇居民为48000元,其他城镇居民为30000元。各县(市)最高支付限额不低于30000元。 第十八条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。根据医院的不同等级确定相应的起付标准和支付比例。在一、二、三级医院发生的住院医疗费用,城区起付标准分别为300元、500元、700元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例分别为60%、55%、50%。各县(市)可自行确定起付标准和支付比例。 第十九条建立门诊大病医疗制度。城区参保人员患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗,以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、癫痫、风湿热及支气管哮喘需门诊治疗的,经市社会保险经办机构批准,在指定的门诊大病定点医疗机构就诊,门诊大病医疗费用可纳入基本医疗保险基金支付范围。城区门诊大病医疗费用起付标准为600元;起付标准至最高支付限额部分,支付比例为50%。各县(市)可自行确定门诊大病病种、起付标准和支付比例。第二十条中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用,由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付1000元。 第二十一条在一个医疗年度内,参保人员发生的符合条件的住院医疗费用和门诊医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。 第二十二条城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、门诊大病病种、支付比例,由劳动保障部门会同同级财政部门根据基本医疗保险基金结余情况适时调整。 第二十三条一般和老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用,且下一医疗年度继续参保缴费的,可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。条件成熟后,逐步实行普通门诊医疗费用统筹。 第二十四条参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的,须由我市三级医院或者市级专科医院出具转院手续,并报社会保险经办机构批准。经批准转院后发生的住院医疗费用,个人先负担10%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行;未经批准转院发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。 第二十五条参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的医疗费用,个人先负担20%,剩余部分再按照本办法在三级医院就医的待遇标准执行。 第二十六条建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制。城镇居民连续缴纳基本医疗保险费每满5年,住院医疗费用基本医疗保险基金支付比例提高1个百分点。 第二十七条参加城镇居民基本医疗保险的一般城镇居民,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,其在本市范围内参加城镇居民基本医疗保险的累计缴费年限每满3年折抵城镇职工基本医疗保险缴费年限1年(折算不满1年的,按实际折算时间计算)。 第二十八条参保人员应当按时足额缴纳基本医疗保险费,中断缴费的,中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。城镇居民符合条件未及时参保缴费的,在以后年度参保,自医疗年度开始起6个月后再按规定享受基本医疗保险待遇。 第二十九条下列情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围: (一)因工(公)负伤、患职业病及女性生育发生的医疗费用; (二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用; (三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用; (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用; (五)国家、省规定不属于城镇居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。 第三十条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府协调解决。 第四章医疗服务管理 第三十一条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人员应就近选择一家定点医院作为自己的住院和门诊大病定点医疗机构,服务期1年,服务期满,参保人员可以根据服务情况变更定点医疗机构。 除本办法第二十四条、第二十五条、第三十四条规定情形外,在非定点医疗机构发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。 第三十二条参保人员患病住院应当首先在定点医疗机构就诊。因病情需要市内转院的,由定点医疗机构根据患者的病情,及时办理转院手续,报社会保险经办机构备案。 未经定点医疗机构办理转院手续发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。 第三十三条参保人员在定点医疗机构就医,应持相关证件办理住院手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保人员与医院只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。 不按规定办理住院手续发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。 第三十四条参保人员发生急、危重病时,可以就近住院治疗。在非定点医疗机构住院治疗的,应凭急诊住院证明及相关资料在3个工作日内到定点医疗机构和社会保险经办机构备案,发生的住院医疗费用,个人先负担5%,再按照本办法相关规定执行。 第三十五条定点医疗机构应当建立和完善城镇居民基本医疗保险内部管理制度,严格执行有关政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。 第五章基金管理与监督 第三十六条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挤占、挪用。 第三十七条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 第三十八条社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受劳动保障、财政、审计等部门的监督检查。 第三十九条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告同级社会保障监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。 第六章奖惩 第四十条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由劳动保障部门责令改正;拒不改正的,由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 (一)不按规定为参保人员办理参保信息登记或变更的; (二)不按规定收取医疗保险费的; (三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的; (四)不认真审核有关证件或弄虚作假,使不符合条件的人员参保或享受政府补助的; (五)截留、挪用医疗保险费的; (六)其他违反城镇居民基本医疗保险法律法规规定的行为。 第四十一条定点医疗机构及其工作人员,有下列行为之一的,由劳动保障部门按照有关规定进行处理;情节严重的,暂停或取消医疗机构定点资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 (一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊的; (二)伪造医疗文书取医疗保险基金,或不认真确认参保人员身份造成基金流失的; (三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的; (四)违反因病施治原则或有关规定,出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的; (五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。 第四十二条参保人员取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 第四十三条当事人对劳动保障部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。 第四十四条劳动保障部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。 第四十五条建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件,一经查实,按依法追回违规金额的10%的标准对举报人给予奖励,最高不超过20000元;对不涉及基本医疗保险基金的,按不超过500元的标准对举报人给予奖励。 第七章附则 第四十六条社区卫生服务机构、零售药店待条件成熟后,按规定逐步纳入城镇居民基本医疗保险服务范围。 第四十七条已开展城镇居民基本医疗保险(“新城合”)的县(市、区),按本办法规定并轨。 第四十八条市劳动保障部门可根据本办法制定实施细则。 各县(市)政府应根据本办法规定,结合当地实际,研究制定具体意见,报市政府批准后实施。第四十九条本办法自2008年6月1日起施行。

农村医保和大学生医保有以下区别：作用不同。新型农村合作医疗制度，以大病统筹兼顾小病理赔为主的，农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度，是救助农民的疾病医疗费用的，而门诊、跌打损伤等，都在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益有预想的那么大。而学生住院治疗期间，如预支住院治疗费有困难，可先由辅导员或班主任替学生向学校预借医药费，金额由校医院根据病人病情予以确定并在申请单上签名，再到计财处转账。1、作用不同新型农村合作医疗制度以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等都在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益有预想的那么大。而学生住院治疗期间，如预支住院治疗费有困难，可先由辅导员或班主任替学生向学校预借医药费，金额由校医院根据病人病情予以确定并在申请单上签名，再到计财处转账。2、补助范围不同新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资方法为：各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中：中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。而学生基本医疗保险费由个人缴纳和政府补助两部分组成。筹资标准为每人每年230元，其中政府补助200元，个人缴纳30元；对于低保家庭和重度残疾学生个人缴费由政府全额补助。3、反应不同新农合为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。而学生医保，但有一些地方还是针对性的实行本地政策，也就是除本地以外的学生不可以通过学校的途径来购买学生医保，这是很多学生都不能享受这个政策。如今人民对学生医保的实行也有很多不同的意见，有很多家长认为在学校买保险至终不放心，但也有很多家长十分赞同。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。

如果通过学校购买了保险公司的“学平险”，且这次生病住院不是因为既往病史的疾病住院，就可以报销。你需要去找学校的老师问一下你们是否购买了这个保险，如果有的话，要个凭证，看看具体的责任，了解一下能够报销多少、按照什么比例报销。需要保留因病住院的相关手续。 如果以你的情况是因既往病史引起的，那学校就真的没有义务为你进行医疗费用的报销。