外科护理学二自考重点归纳总结

颅内压增高 一、颅内压增高的概念和原因 成人颅腔是由颅骨形成的半封闭的体腔，其内有脑组织、脑脊液和血液。颅内的内容物的总体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力。颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。通常以侧卧位腰穿测得的脑脊液压力来代表，成人正常值为70-200mmH2O.当颅内压持续高于正常值范围时，称为颅内压增高。 引起颅内压增高的原因可归纳为三类：一是颅内正常内容物体积的增加，如脑水肿、脑积水、脑血流增加等；二是颅腔占位性病变，如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等；三是颅腔容积的缩小，如狭颅症、颅底陷入症等。 二、颅内压增高的临床表现 1.头痛 搏动性头痛，尤以夜间、清晨较重。 2.呕吐 喷射性呕吐，常与剧烈头痛相伴发。 3.视*水肿 是颅内压增高的重要客观指标。病人常有一过性的视力模糊。早期视力无明显下降，晚期可隐视神经萎缩而致失明。 4.意识障碍 是急性颅内压增高的重要临床表现之一。主要由于脑血流量减少或脑移位压迫脑干所致。慢性颅内压增高的病人不一定出现昏迷，随着病情的发展，可出现淡漠和呆滞。 5.生命体征变化 血压升高，尤以收缩压增高明显，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢等。 三、护理诊断/护理问题 1.潜在并发症：脑疝2.头痛、呕吐 与颅内压增高有关3.有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍、癫痫发作、意识障碍等有关4.组织灌注量改变 与颅内压增高有关 四、护理措施 1.一般护理 （1）观察和记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温的变化。（2）床头抬高15-30度。（3）高流量给氧。（4）意识清醒者，给予普通饮食，但适当减少盐的摄入；不能进食者，给予静脉补液，但成人日补液两限制在2000毫升以内（其中含盐溶液不超过500毫升），输液速度不超过15-20滴/分，保证尿量24小时不少于600毫升即可。 2.症状护理 （1）高热者，采取降温措施。（2）躁动者，不可强行约束，应查找原因对因处理，必要时给予镇静剂。（3）呕吐者，即使清除呕吐物，防止误吸，并提供呕吐后清洁护理。（4）视力障碍或肢体活动障碍者，提供生活护理，以防意外受伤。（5）头痛严重者，给予镇静止痛剂。（6）意识不清者，定时翻身、拍背和口腔护理，防止肺部并发症。 3.防止颅内压突然增高 （1）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，防止误吸；安置合适卧位，防止颈部过屈或过伸；有舌后坠者，及时安置口咽通气道；不能有效排痰者，协助医生行气管切开。（2）防止用力、剧咳和便秘；告知病人勿突然用力提取重物；进食时防止呛咳，并注意保暖，防止受凉；考试大网站收集鼓励摄入粗纤维类食物，如2日不解大便应给予缓泻剂，已出现便秘者应先手法掏出干硬粪便，再给予缓泻剂或低压、小量灌肠。（3）控制癫痫发作；遵医嘱给予抗癫痫药物，癫痫发作过或给予脱水药物 . 4.减低颅内压的护理 （1） 脱水治疗：是降低颅内压的主要方法。急性颅内压增高，常用25%甘露醇，成人125-250毫升静脉滴注（15-30分钟内滴完），2-4次；速尿20-40毫克静脉注射，每日2-4次。慢性颅内压增高者，可口服速尿20-40毫克，每日3次。进行脱水治疗时，应严格按时定量给药，记录出入量，观察颅内压增高症状的改善情况，注意药物的不良反应，如电介质紊乱。 （2） 糖皮质激素治疗：急性颅内压增高者，常用地塞米松5-10毫克或氢化考的松100毫克静脉注射，1-2次。慢性者，可口服地塞米松0.75毫克或泼尼松5-10毫克，每日1-3次。糖皮质激素治疗期间应注意观察药物的不良反应，如消化道出血；也会使感染机会增加，故应采取预防措施，如必要的隔离、保持皮肤清洁等。 （3） 辅助过度换气：遵医嘱给予肌松剂，调节呼吸机的各种参数，定时抽血做血气分析，维持动脉血氧分压在12-13kPa，动脉二氧化碳分压在3.33-4.0kPa为宜。 （4） 冬眠低温疗法。

体液代谢的失衡一、高渗性脱水1、病因和病理生理 主要病因是水分摄入不足（如食管癌吞咽障碍）和水分丢失过多（如高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法、透析疗法等）。因失水多于失纳，细胞外液渗透压增高，细胞内液呈相对低渗状态，水分子由细胞内向细胞外转移，出现以细胞内液减少为主的体液容量改变。2、临床表现和分度 归纳为表2-1.表2-1 高渗性脱水的临床表现和分度脱水程度临床表现失水量（占体重%）轻度中度重度口渴为主极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降，甚至休克2—44—66以上二、低渗性脱水1、病因和病理生理 主要病因是体液大量长期丢失（如反复呕吐、长期胃肠吸引、大创面慢性渗液、应用排钠性利尿剂等）和纠正脱水时补盐过少。因失钠多于失水，细胞外液渗透压降低，细胞内液呈相对高渗状态，水分子由细胞外向细胞内转移，出现以细胞外液减少为主的体液容量改变。2、临床表现和分度 归纳为表2-2.缺钠程度临床表现血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg）轻度中度重度疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多，尿比重低，尿中Na+、Cl-减少。除上述症状外，有恶心、呕吐、竖立性晕倒、心率加快、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、尿中几乎不含Na+、Cl-。主要为严重四周循环衰竭、低血容量性休克、意识障碍、神经肌肉应激性改变135以下130以下120以下0.50.5-0.750.75-1.25三、等渗性脱水1、病因和病理生理 主要病因是急性大量体液丢失，如大量呕吐、肠瘘、急性肠梗阻、大面积烧伤早期和急性腹膜炎等。首先是细胞外液减少，因水和钠等比例丢失，细胞内外液的渗透压没有变化，水分子在细胞内外液间相互流动，因而细胞内外液几乎同时迅速等量减少。2、临床表现 轻中度，常有口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等缺水表现，以及疲乏、厌食、恶心、呕吐、脉搏细弱而快、血压下降等缺钠表现；重度，出现低血容量性休克、意识障碍等四周循环衰竭和脑细胞损害表现。四、细胞外液量过少的处理原则1、治疗原发病，去除失衡的原因。2、能口服者，可给液体口服；不能口服者，给予补液：①高渗性脱水；给5%葡萄粮溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水：轻、中度者，给等渗电解质溶液；重度者，还应补充适量的胶体溶液和高渗盐水，以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水，以等渗溶液补充。补液量的多少，可按缺水、缺钠的程度估算（参见第四节护理）。五、低钾血症1、病因 ①摄入不足：如长期禁食或食量减少，未能补钾或补钾不足。②排泄增加：如频繁呕吐、长期胃肠减压、胃肠道瘘；长期使用利尿剂、急性肾衰竭多尿。③体内分布异常：如大量静脉输液，未给钾，导致稀释性低血钾；大量注射葡萄糖+胰岛素，血中的K+随葡萄粮细胞内合成粮原；碱中毒，促使血中的K+转入细胞内，导致低钾血症。2、临床表现 ①肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力，肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。②胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。③心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤，心脏扩大、血压下降，心电图异常改变。④化验检查：血清K+低于3.5mmol/L，可有碱中毒、反常性酸性尿。3、处理原则（1）首先治疗原发病。（2）口服补钾：给氯化钾或枸橼酸钾1～2g，每日3次。（3）静脉补钾：常用10%氯化钾静脉滴注。静脉补钾注重事项：①总量：根据低钾程度每日补钾4-8 g.②浓度：一般不大于3‰。③速度：不超过80滴/分。如超过此速度，必须由专人守护，并进行心脏、血钾和尿量的全面监护。④尿量：一般在30 ml/h以上，才能补钾。⑤禁止静脉注射：以免血钾忽然升高，引起心跳骤停。